Allgemeine Infos Private Krankenversicherung

Die private Krankenversicherung (PKV) ist in Deutschland eine Art der Absicherung gegen Kosten, die aus Krankheit oder Unfällen herrühren oder durch vorbeugende oder diagnostische Gesundheitsmaßnahmen entstehen, bei einem privatrechtlich organisierten Versicherungsunternehmen. Der Begriff steht auch für Gesamtheit der Versicherungsunternehmen, die eine solche Versicherung anbieten. Im Jahr 2002 hatten in Deutschland insgesamt 7.932.800 Menschen eine private Krankenvollversicherung.

Krankenversicherungsarten

Nach dem Umfang der privaten Krankenversicherung können unterschieden werden:

• Vollversicherung – Absicherung der gesamten Krankheitskosten
• Teilversicherung – Absicherung eines Anteils der Krankheitskosten, beispielsweise bei Beamten mit Anspruch auf Beihilfe durch ihren Dienstherrn
• Zusatzversicherung – Absicherung zusätzlicher Risiken zur gesetzlichen Krankenversicherung, beispielsweise Auslandsreisekrankenversicherung, Krankenhaustagegeld, Krankentagegeld etc.

Annahmevoraussetzungen

Private Versicherungsunternehmen machen den Vertragsabschluss vom Gesundheitszustand und Alter des Interessenten abhängig.

In der PKV versichern sich in erster Linie Personen, für die keine Versicherungspflicht in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) besteht (Arbeitnehmer, deren Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze liegt sowie Beamte, Selbständige und Freiberufler, Studenten im 14. Semester, sowie Studenten, welche alter als 30 Jahre sind). Seit 2003 unterscheidet sich die Versicherungspflichtgrenze von der Beitragsbemessungsgrenze. Freiberuflich tätige Künstler und Journalisten sind jedoch über die Künstlersozialkasse wie Arbeitnehmer bis zur Versicherungspflichtgrenze in der GKV versichert. Für gesetzlich Pflichtversicherte werden private Zusatzversicherungen angeboten.

Die GKV nimmt ehemals PKV-Versicherte nur dann wieder auf, wenn diese versicherungspflichtig werden (z. B. nach Aufgabe einer selbständigen Tätigkeit und Aufnahme einer nichtselbständigen Beschäftigung), unter 55 Jahren alt sind und ihr Einkommen unter die Versicherungspflichtgrenze gesunken ist (§ 6 Abs. 3a SGB V).

Beiträge

Die PKV erhebt, im Gegensatz zur Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), einkommensunabhängige Versicherungsprämien.

Der Anfangsbeitrag richtet sich nach folgenden Kriterien:

• Geschlecht – Frauentarife sind aufgrund der höheren Lebenserwartung und häufigerer Inanspruchnahme von Behandlungen in der Regel teurer.
• Eintrittsalter der versicherten Person.
• Tarifliche Leistungen – Höhere Leistungen (z. B. Chefarztbehandlung) ergeben einen höheren Beitrag.
• Gesundheitszustand – Entsprechende Vorerkrankungen führen zu:
  Risikozuschläge sind meist prozentuale Aufschläge auf den Normalbeitrag. Diese können unter Umständen, jedoch nur auf Antrag des Versicherungsnehmers, je nach Gesundheitszustand, nach geraumer Zeit überprüft und gegebenenfalls reduziert werden.
• Leistungsstaffelung – Der Versicherer gewährt, zumeist im Zahnersatzbereich, eine in den ersten Versicherungsjahren gestaffelte, summenmäßig begrenzte Erstattung.
• Leistungsausschlüsse schließen die Behandlungskosten für die Diagnose einer bestimmten Vorerkrankung aus.
• Ablehnung – Private Krankenversicherer können, im Gegensatz zur GKV, einen Antragsteller aufgrund seines Gesundheitszustandes auch ganz ablehnen. Ausnahme sind Nachversicherung eines Neugeborenen. Besteht für ein Elternteil seit mindestens drei Monaten eine Vollversicherung, muss der Neugeborene unabhängig seines Gesundheitszustandes ohne Risikozuschläge vom Versicherer akzeptiert werden Kontrahierungszwang.

Beitragssteigerung

• Der Beitrag erhöht sich unter anderem aufgrund folgender Faktoren:
• Allgemeine Kostensteigerung
• Medizinischer Fortschritt
• erhöhte Kostenbelastung innerhalb eines Tarifes:
• Verschlechterung des Versichertenbestandes – sofern z. B. ein Versicherer einen neuen Tarif auf den Markt bringt und dieser, wie die Erfahrung zeigt, günstiger ist, bleiben hauptsächlich ältere und kränkere Versicherte im alten Tarif. So erhöht sich dieser alte Tarif überproportional, da sich der Anteil der Leistungsempfänger entsprechend erhöht.

Der zu entrichtende Beitrag verdoppelt sich im Durchschnitt alle zwölf Jahre. So hat die Zeitschrift Finanztest die Beitragsunterlagen von 130 Lesern ausgewertet. Jährliche Steigerungen um sechs Prozent seien keineswegs unüblich, liegen also deutlich über den Steigerungen der GKV.[2] Auch der Bund der Versicherten merkt an, dass sich privat Krankenversicherte auf stark steigende Prämien bis ins hohe Alter einstellen müssen.

Altersrückstellungen

Die Prämie beinhaltet ferner die gesetzlich vorgeschriebenen Alterungsrückstellungen. Diese sollen der Beitragsentwicklung im Alter entgegenwirken. Darüber hinaus kann häufig ein zusätzlicher freiwilliger Beitrag zur Beitragsentlastung im Alter entrichtet werden. Dies ist jedoch, da im Fall einer Kündigung diese Beiträge zur Zeit nicht zurückgefordert werden können, verglichen mit einer separaten Geldanlage häufig uninteressant.

Derzeit können in Deutschland auch die gesetzlich vorgeschriebenen Alterungsrückstellungen nicht zum nächsten Krankenversicherer "mitgenommen" werden. Daraus resultiert, dass es effektiv keinen Wettbewerb um Bestandskunden einer privaten Krankenversicherung gibt, der Versicherer hat also ein Monopol auf den Versicherungsnehmer. Bei einer Rückkehr von der PKV in die GKV gehen alle Rückstellungen verloren.

Beitragsstabilität und medizinischer Fortschritt

Aus den Schwierigkeiten im höheren Alter das Versicherungsunternehmen zu wechseln folgt, dass Wettbewerb um Versicherungsnehmer meist bei Neukunden stattfindet. Diese werden von vielen privaten Krankenversicherungsunternehmen mit im Verhältnis zur gesetzlichen Krankenversicherung sehr günstigen und im Verhältnis zur anderen privaten Krankenversicherungen immer noch günstigen Tarifen angeworben. Grundsätzlich ist der private Versicherungsschutz umfangreicher als die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Günstigkeit solcher Tarife erklärt sich dadurch:

1. Der Tarif wird "frisch aufgelegt", d. h. mit einem Versichertenbestand von 0.
2. Der Tarif wird stark in bestimmten Zielgruppen umworben, sodass besonders gesunde Versicherte den Versichertenbestand ausmachen.
3. Die Beiträge, die die Versicherten zu leisten haben, errechnen sich nach einer Risikoäquivalenz, es wird auf Alter, Geschlecht und Gesundheitszustand geachtet.
4. Wegen der daraus resultierenden niedrigen Beiträge lässt sich gut für den Tarif werben.
5. Nach einigen Jahren steigen die Kosten, weil der meist junge Versichertenbestand älter wird. Die Beiträge steigen. Der Tarif wird damit unattraktiv für Neuzugänge.
6. Das Versicherungsunternehmen legt einen anderen neuen Tarif "frisch auf". Zukünftig wird nach bekanntem Muster der neue Tarif beworben, der alte jedoch nicht mehr und erhält so gut wie keine Neuzugänge mehr.
7. Die älter und kränker werdenden Versicherten bleiben immer mehr unter sich.

Seriöse und renommierte Unternehmen verfahren allerdings nicht so. Aus diesem Grund ist bereits bei Antragstellung eine Wahl des Versicherungsunternehmens sehr wichtig. Versicherungsunternehmen der Rechtsform Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit sind weniger anfällig für ein solches "Tariffeuerwerk" als Versicherungsunternehmen der Rechtsform Aktiengesellschaft, da erstere ihre Gewinne nur an die Versicherten selbst auszahlen, mithin für das Unternehmen kein Vorteil daraus entsteht. Bei Antragstellung sollte darauf geachtet werden, wie oft das Versicherungsunternehmen in der Vergangenheit neue Tarife aufgelegt hat und wieviele Tarife es überhaupt im Versicherungsunternehmen gibt.

Entsprechend dem versicherungsmathematischen Grundsatz des individuell risikogerechten Beitrages muss im Gegensatz zur GKV in der PKV jedes Familienmitglied mit eigenem Beitrag versichert werden. Es gibt keine beitragsfreie Familienversicherung. Man muss beachten, dass in der Privaten Krankenversicherung eine nicht einseitig vom Versicherer änderbare zivilrechtliche Vertragsbindung besteht. In der gesetzlichen Krankenkasse dagegen kann der Gesetzgeber die Leistungen beliebig reduzieren. Beitragserhöhungen finden dann insbesondere durch Leistungsausschlüsse (aktuell: Brille, Praxisgebühr, Ausschluss rezeptfreier Medikamente) statt. Gleichzeitig nimmt der Versicherte der gesetzlichen Krankenkasse am technischen Fortschritt teil (z. B. technische Hilfsmittel). In der PKV sind technische Neuerungen durch den Vertrag häufig nicht abgedeckt (Verträge laufen teilweise 40 bis 50 Jahre).

Grundsätzlich steigen die Kosten im Gesundheitssystem bedingt durch den medizinischen Fortschritt. Solange Leistungen der PKV in geringerem Maße eingeschränkt werden als bei der gesetzlichen Versicherung, steigen die Beiträge steiler an. Das wichtigste Kriterium bei der Wahl einer PKV ist die Beitragsstabilität. Denn sobald eine ernste Erkrankung auftritt, ist ein Wechsel i. d. R. nicht mehr günstig, da man vermutlich durch den neuen Versicherer weitaus höhere Kosten entrichten muss. Deshalb sind Bestrebungen der Portabilität der Rückstellungen ein Weg der Politik zu mehr Wettbewerb.

Standardtarif

In jedem Fall gibt es einen gesetzlich vorgeschriebenen "Standardtarif", der sich an den Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse orientiert und bei dem es sich um einen brancheneinheitlichen Tarif der PKV-Unternehmen handelt, in den der Versicherte wechseln kann, wenn er älter als 55 Jahre ist, sein Einkommen unter der Beitragsbemessungsgrenze liegt und er seit mindestens 10 Jahren bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert ist. Ab 65 Jahren besteht diese Möglichkeit unabhängig vom Einkommen, jedoch muss eine Zugehörigkeit von 10 Jahren in der Privaten Krankenversicherung nachgewiesen werden. Der Beitrag für den Standardtarif entspricht dem durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV.

Häufig kommt es bei der Abrechnung des Standardtarifes zu Komplikationen. Da der Standardtarifversicherte weiterhin als Privatversicherter gilt, wird er auch nach dem Kostenerstattungsprinzip abgerechnet.

Im Standardtarif sind jedoch nur die verminderten Gebührenordnungssätze der GOÄ/GOZ versichert, d.h für Persönlich- Ärztliche Leistungen max. der 1,7 fache Steigerungssatz, für Medizinisch-Technische Leistungen max. der 1,3 fache Steigerungssatz, und für Laborleistungen max. der 1,1 fache Steigerungssatz.

Ab dem 01.07.07 erfolge eine Anhebung dieser Säzt von:

1,7 auf 1,8 soie 1,3 auf 1,36 und von 1,1 auf 1,16

Ziffern der Gebührenordnung für Zahnärzte dürfen anstatt des 1,7 den 2,0 fachen Steigerungssatz abrechnen.

In der Praxis ist es jedoch trotz des gesetzlichen Anspruchs schwierig, die Heilbehandler zu dieser Abrechnung zu bewegen. Ein ständiges Verhandeln seitens der Versicherungsnehmer ist daher unerlässlich.

Beitragsrückerstattung

Als Beitragsrückerstattung versteht man die teilweise Erstattung bereits gezahlter Monatsbeiträge zur Krankenvoll- und auch Zusatzversicherung. Sie wird gewährt, wenn der Versicherte, je nach Versicherungsanbieter unterschiedlich, jedoch mindestens ein Kalenderjahr keine Leistungen vom Versicherer in Anspruch genommen hat.

Es gibt derzeit drei unterschiedliche Systeme:

1. Beitragsrückerstattung – Diese ist eine freiwillige Leistung und wird, je nach Geschäftserfolg des Versicherers, jährlich in der Höhe (bis zu 6 Monatsbeiträge) neu festgelegt.
2. Pauschalleistung – Neben der konventionellen Rückerstattung bieten vereinzelte Versicherer, bei Leistungsfreiheit des Kunden, in aktuellen Verträgen eine vertraglich garantierte Pauschalleistung. Sie steigert sich, je nach Dauer der Leistungsfreiheit, von anfänglich 3 bis auf 6 Monatsbeiträge und wird im Gegensatz zur herkömmlichen Beitragsrückerstattung unabhängig vom Geschäftserfolg des Versicherers gezahlt.
3. Leistungsfreiheitsrabatt – Ähnlich dem Schadenfreiheitsrabatt der Kfz-Versicherung bieten vereinzelte Versicherer nun auch im Krankenvoll- und Zusatzbereich einen jährlich steigenden Rabatt, sofern keine Leistungen in Anspruch genommen werden. Dies kann bis zu einem Rabatt von bis zu 50% des regulären Beitrages führen. Anzumerken ist dabei, dass dieser Rabatt, nach Leistungsbezug z. b. in einem Jahr, wie in der Kfz-Versicherung auch, nur langsam (jeweils 10 Prozentpunkte) reduziert wird. Hierbei handelt sich ebenfalls um eine vertraglich garantierte Leistung des Versicherungsunternehmens.

Ambulante Behandlung

Über die Behandlungskosten nach einem Arztbesuch erhält der Versicherte eine Rechnung direkt vom behandelnden Arzt oder durch ein vom Arzt beauftragtes Abrechnungsunternehmen. Diese reicht er anschließend, genauso wie Rezepte für Medikamente, bei seiner Versicherung ein und erhält nach einer Prüfung die Kosten erstattet.

Auf Seiten des Patienten

Die eigene Überprüfung der Arzt- oder Laborrechnung und die Überweisung des Rechnungsbetrags, gegebenenfalls die vorangehende Einholung einer Deckungszusage, die Einreichung des Rückerstattungsantrags, die nachträgliche Überprüfung der erfolgten Erstattung oder Teilerstattung und gegebenenfalls Rücksprache mit der privaten Krankenversicherung oder Einreichung eines Widerspruchs stellen einen erheblichen Verwaltungsaufwand für Privathaushalte dar.[4] Insbesondere für Haushalte mit Kindern und für betreuungsbedürftige Personen. Im Falle einer angekündigten, geplanten Urlaubsreise nehmen Abrechnungsunternehmen in Einzelfällen auf Bitten des behandelnden Arztes davon Abstand, während der Zeit der Abwesenheit des Patienten Mahnbriefe zu schicken. In Deutschland ist es Patienten zumeist nicht möglich, nach der Behandlung auf eigenen Wunsch sofort zu zahlen, zum Beispiel in bar. Dies steht im Gegensatz zur Praxis in einigen anderen Ländern: zum Beispiel kann der Patient in den Niederlanden auf eigenen Wunsch oftmals auch direkt per Bankkarte bezahlen.

Stationäre Behandlung

Bei Krankenhausaufenthalten rechnet die Klinik in der Regel die Kosten der Unterbringung direkt mit der PKV ab, wenn der Patient dem Krankenhaus eine Versicherungskarte des Krankenversicherungsunternehmens vorlegen kann, aus dem die versicherte Unterbringungsart hervorgeht. Rechnungen der Ärzte werden jedoch wie bei der ambulanten Behandlung erstellt, da es hier kein einheitliches Abrechnungssystem gibt, welches eine Direktabrechnung ermöglichen würde.

Vertragsgestaltung

Der Versicherungsnehmer kann je nach seinen Bedürfnissen verschiedene Tarife individuell kombinieren, um für sich die beste Lösung zu finden. Bei Tarifwerken mit Modultarifen können verschiedene ambulante, zahnärztliche und stationäre Tarife vereinbart werden. Bei so genannten Kompakttarifen sind ambulante, zahnärztliche und stationäre Leistungen als feste Versicherungsleistungen vereinbart, welche nicht individuell gestaltet werden können. Einige Tarife beinhalten eine Selbstbeteiligung. D. h., die Versicherung tritt erst dann ein, wenn die jährlichen oder monatlichen Arzt- und Medikamentenkosten den Selbstbeteiligungs-Betrag übersteigen. Ebenso sind Leistungsartbezogene Selbstbeteiligungen (z. B. 10 % der Medikamentenkosten oder 15% der Heilmittelkosten) möglich. Für bestimmte Leistungen können auch Obergrenzen vereinbart sein (z. B. Brillen bis max 300 Euro oder orthopädische Schuhe bis 200 Euro). Dafür ist bei diesen Tarifen die Versicherungsprämie niedriger oder ein Teil der Beiträge wird zurückerstattet, wenn Leistungen nicht in Anspruch genommen wurden.

Wer einmal privat vollversichert ist, wird von den gesetzlichen Krankenkassen nur dann wieder aufgenommen, wenn er wieder versicherungspflichtig wird, z. B. durch Arbeitslosigkeit, jedoch nur, wenn er noch unter 55 Jahre alt ist bzw. zuvor weniger als 5 Jahre in der PKV war. (SGB V § 6 Abs. 3a)

Leistungen

Die Leistungen der PKV variieren je nach Gesellschaft und Tarif.

Versicherbar ist (je nach Tarif)

    * Ein- oder Zweibett-Zimmer bei stationärer Behandlung
    * Freie Wahl der Klinik
    * Behandlung durch den Chefarzt
    * Zahnersatz (Hochwertige Kronen, Füllungen und Prothesen)
    * Kieferorthopädische Behandlungen
    * Sehhilfen (Brillen, Kontaktlinsen)
    * Alternative Behandlungsmethoden und Medikamente
    * Zuzahlungsfreie Massagen und Physiotherapie
    * Psychotherapie

Unterschiede zwischen PKV und GKV

• Familienangehörige der Mitglieder ohne eigenes Einkommen sind in der GKV beitragsfrei mitversichert. Bei der PKV ist für jede versicherte Person ein separater Beitrag fällig.
• Die Beiträge richten sich bei der GKV prozentual nach dem Arbeitsentgelt (Lohn, Gehalt, Provision ...) bis zur Beitragsbemessungsgrenze. Bei der PKV wird der Beitrag nach dem persönlichen Krankheitsrisiko (Alter, Geschlecht, Beruf, Gesundheitsstatus) berechnet.
• Gut verdienende Alleinstehende ohne Vorerkrankungen erhalten in der PKV in der Regel günstigere Tarife als in der GKV.
• Einige Leistungen werden von der GKV im Gegensatz zur PKV nicht oder nur teilweise bezahlt (z. B. nicht rezeptpflichtige Arzneimittel, Sehhilfen, Zahnersatz).
• Im Bereich der Innovationen in der Medizin zahlen die gesetzlichen Krankenversicherungen nur, was ihrer Ansicht nach "ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich" ist.
• Die Praxisgebühr von 10 EUR pro Quartal ist nur von GKV-Versicherten zu entrichten. Dies gilt nicht für Kinder unter 18 Jahren.
• Alle Versicherten haben in der GKV bei gleichem Status den gleichen Leistungsanspruch.
• Die Leistungen der GKV werden im Sozialgesetzbuch und nicht durch privatrechtlichen Vertrag festgelegt (d. h. die Politik bzw. die Selbstverwaltung können die Leistungen jederzeit beschränken oder aber auch erweitern).
• Klagen gegen eine GKV erfolgen vor den Sozialgerichten und sind kostenfrei.
• PKV-Versicherte können bei Unzufriedenheit nur mit erheblichen finanziellen Nachteilen zu einem anderen PKV-Unternehmen wechseln, weil sie älter wurden, evtl. inzwischen Krankheitsvorfälle hatten und ihre Altersrücklage noch nicht angerechnet erhalten.
• PKV-Versicherte können auf die Höhe ihres Beitrages durch Anpassung ihrer Leistungsansprüche und durch die Höhe eines etwaigen Selbstbehalts Einfluss nehmen. Sie haben damit im fortschreitenden Alter die Chance, ihre durch laufende Steigerungen evtl. nicht mehr tragbaren Beitragslasten durch Leistungsverzicht zu mildern.

Gesundheitsreform 2006

Die Gesundheitsreform 2006 beabsichtigt, mehr Wettbewerb zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung herzustellen.

In einem Koalitionsgespräch am 4. Oktober 2006 wurden die folgenden Punkte vereinbart:

• Unabhängig vom individuellen Krankheitsrisiko sollen zukünftig freiwillig Versicherte und ehemals privat Versicherte in die PKV wechseln können. Dazu soll ein Basistarif eingeführt werden, der allerdings nach Eintrittsalter und Geschlecht differenzierte Beiträge erheben wird.
• Die Versicherten sollen zukünftig leichter das Unternehmen wechseln können. Dazu sollen die Altersrückstellungen bei Wechsel der Versicherung im Umfang des Basistarifes anrechnungsfähig gestellt werden.
• Der Basistarif darf den GKV-Höchstbeitrag nicht überschreiten. Würde durch die Bezahlung einer Prämie Hilfebedürftigkeit ausgelöst, reduzierte sich der Beitrag auf die Hälfte.
• Eine Portabilität der Altersrückstellungen zwischen PKV und GKV soll nicht stattfinden.

Quelle: Wikipedia

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